Chumbo
Diagnóstico de intoxicações por chumbo
A exposição ao chumbo a longo prazo leva à sua acumulação no organismo, permanecendo aí por longos períodos, sendo que as crianças apresentam uma taxa de absorção de chumbo maior do que os adultos. O método de diagnóstico mais eficaz da concentração de chumbo no organismo consiste em analisar uma amostra de sangue, sendo o seu valor normalmente apresentado em µg/dL. Uma maneira de prevenir envenenamentos por chumbo é realizar o “teste do chumbo”, especialmente em crianças com elevado risco de exposição a este composto, como aquelas que vivem perto de zonas mineiras, industriais ou em casas construídas antes de 1978.
"Teste do chumbo"
O “teste do chumbo” bom método de diagnóstico de envenenamentos por chumbo. Consiste em retirar uma amostra de sangue do dedo (sangue capilar) ou do braço (sangue venoso), permitindo avaliar a quantidade de chumbo circulante no sangue (plumbémia). Este teste deve ser sempre repetido para confirmar os valores obtidos.
Para um adulto, o valor normal de concentração de chumbo no sangue situa-se abaixo dos 20 µg/dL [1]. Valores ligeiramente mais altos não são alarmantes, uma vez que o chumbo tem uma distribuição ubíqua no meio ambiente. Contudo, está descrito que em concentrações de 25µg/dL, adultos podem já apresentar dificuldades cognitivas. Assim, se o indivíduo tiver sintomas de envenenamento por chumbo, deve ser imediatamente tratado, independentemente do valor obtido neste tipo de análises e especialmente se apresentarem um valor de concentração de chumbo no sangue igual ou superior a 60µd/dL.
Desde a década de 60 que a concentração de chumbo no sangue aceitável para uma criança tem vindo a diminuir [2]. Em 2012, o Central for Disease Control and Prevention (CDC) definiu 5 µg/dL como um valor de concentração elevado de chumbo no sangue para uma criança [3]. Este valor baseia-se num estudo feito entre 2007 e 2010 pela National Health and Nutrition Examination Survey’s (NHANES), onde avaliaram os valores normais de concentração de chumbo no sangue de crianças entre 1 e 5 anos de idade [3]. Assim, a partir deste valor, deve-se procurar a fonte de contaminação e procurar eliminá-la. Se o valor de concentração de chumbo no sangue estiver compreendido entre 5 e 14 µg/dl, o teste deve ser repetido dentro de 3 meses; entre 15 e 19 µg/dL deve ser repetido dentro de 2 meses; e com um valor igual ou superior a 20µg/dL, a criança deve repetir o teste dentro de 1 mês. Um valor entre 5 e 24 µg/dL indica perigo elevado. Crianças com menos de 6 anos, com valores de 25 µg/dL ou mais, são consideradas como estando envenenadas com chumbo, apresentando já uma elevada sintomatologia [4].
Teste de mobilização de chumbo
Outro teste que se pode realizar é o teste de mobilização de chumbo (TMC) ou teste de provocação, que mede a carga corpórea de chumbo em indivíduos expostos, através da quantidade de chumbo excretada na urina (plumbúria), a partir da administração de uma dose única padrão de quelante (versenato de cálcio (EDTACaNa2), D-penicilamina ou DMSA) [1]. Este teste não reflete a carga total de chumbo presente no corpo, mas sim a presente em tecidos de semivida prolongada, como ossos compactos, dentina, e rins. A importância deste teste prende-se com a avaliação da necessidade do tratamento com quelantes de chumbo localizado em grandes quantidades em órgãos como o fígado, baço, eritrócitos, cérebro e osso trabecular.
O TMC é útil em casos em que sintomatologia é leve ou a plumbémia é baixa e em situação de exposição prolongada a concentrações de chumbo moderadas a altas. O teste não deve ser realizado em pacientes com sintomatologia exuberante típica de intoxicação por chumbo ou com plumbémia acima de 100 µg/dL, uma vez que a dose padrão de quelante usada pode mobilizar o chumbo de compartimentos teciduais em quantidade grande, que pode piorar a sintomatologia.
Em adultos, este teste é realizado usando EDTACaNa2 em dose média de 25 mg/kg, por via endovenosa, em infusão de 1 a 2 horas de duração (em 300 a 500ml de soro fisiológico a 0,9% ou glicosado a 5%), seguida de colheita de urina de 24 h para dosagem do chumbo. Resultados de plumbúria acima de 600µg indicam que existe chumbo mobilizável (no corpo), que pode ou não necessitar de tratamento com quelantes, devendo afastar-se das fontes de exposição. O tratamento quelante é indicado quando o resultado obtido for igual ou superior a 1000-1500µg.
Em crianças, este teste está indicado para plumbémias entre 25 e 44µg/dL, desde que afastadas da exposição ambiental. É contraindicado em crianças com níveis acima de 45µg/dL e/ou cuja sintomatologia seja pronunciada. A dose aconselhada é de 500mg/m2 em soro glicosado a 5%, em infusão de 1h. Este teste é considerado positivo se o índice PbU-EDTA 24h/dose EDTACaNa2 for maior que 600µg, em crianças.
O teste pode ser realizado com D-penicilamina, 450 a 500mg em dose única oral, para adultos, administrada à noite, sendo doseado o chumbo na urina nas 8 horas seguintes. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) não indica uso de D-penicilamina para TMC em crianças. Resultados acima de 300µg indicam a necessidade de tratamento.
O DMSA é outro quelante que pode ser usado na realização de TMC, a 10mg/kg em administração oral única. No entanto, ainda não existe padronização da interpretação dos resultados. Estudos de 1995 demonstraram que o valor de plumbúria obtido é menor com este quelante do que com uma dose equivalente de versenato de cálcio, sendo pouco usado.
Outros métodos de diagnóstico
Outros meios de diagnóstico podem ser utilizados, com base nos efeitos do chumbo na formação da hemoglobina, como o aumento do ácido deltaminolevulínico na urina (ALA-U), o aumento da concentração de coproporfobilinogénio na urina, o aumento de protoporfirina IX (doseada na forma livre ou na forma zincada) e a diminuição da atividade da ácido deltaminolevulínicodehidratase (ALA-D) [4].
Testes adicionais podem ser efetuados, tais como biópsias à medula óssea e radiografias (raio X) ao abdómen e ossos compridos, locais onde o chumbo se tende a acumular em maior quantidade [4]. Radiografias ao abdómen são mais indicadas para quadros clínicos agudos suspeitos, em crianças, verificando-se uma zona radiopaca no local onde este metal se encontra acumulado. Também em crianças, mas desta vez em casos de exposição crónica, o efeito do chumbo no metabolismo dos ossos longos em fase de crescimento pode ser detetado através do aparecimento de uma banda densa radiopaca na parte distal das metáfises, por radiografia. Esta opacidade deve-se à acumulação anormal de cálcio nesta zona, promovida pelo chumbo, e não ao depósito do chumbo em si, cuja incorporação definitiva na matriz óssea não é suficiente para produzir tal efeito em exames radiológicos. Pacientes com projéteis de arma de fogo alojados no corpo, especialmente em contato com o líquido sinovial ou líquido cefalorraquidiano, visível em radiografias, também podem desenvolver sintomatologia associada a intoxicação por chumbo, a longo prazo.
Atualmente, está em estudo uma nova técnica de avaliação da carga corpórea de chumbo através da medição da acumulação do mesmo nos ossos [4]. Trata-se de uma técnica de fluorescência de raio X (K-XRF), com 57Co (técnica aplicada à falange) e 109Cd (aplicada à tíbia ou ao calcâneo) como fontes de radiação. Avalia-se, assim, a cinética do chumbo nestes tecidos, sendo um bom auxiliar no diagnóstico e na indicação e seguimento de tratamento quelante da intoxicação crónica por chumbo.
Referências:
[1] Healthline. http://www.healthline.com/health/lead-poisoning#Diagnosis5
[2] Toxipédia. http://www.toxipedia.org/display/toxipedia/Health+Effects+of+Lead
[3] CDC. http://www.cdc.gov/nceh/lead/data/definitions.htm
[4] De Capitani, Eduardo M.; Diagnosis and treatment of lead poisoning in children and adults; Simpósio: Chumbo e a Saúde Humana, Capítulo VII; Departamento de Clínica Médica. Centro de Controle de Intoxicações. Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP.; Medicina (Ribeirão Preto) 2009;42(3): 319-29
[5] http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mX.chum.htm (19/05/2015)
Fig.1 – Gráfico da evolução dos valores de plumbemia aceitáveis em crianças [2].
Fig. 2 - Bandas densas em metáfises de ossos longos de crianças expostas ambientalmente a chumbo(criança residente nas proximidades de fábrica de baterias)[5].
Fig.3 - Radiografia da articulação coxofemoral que mostra um fragmento de projétil de uma arma de fogo e depósitos de chumbo na cápsula articular formando a imagem que os radiologistas chamam de "bursograma"[5].
